Los pequeños cambios hacen una gran diferencia: Respondiendo al COVID-19

Los pequeños cambios hacen una gran diferencia: Respondiendo al COVID-19

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Preámbulo

En este artículo, comparto mi experiencia personal para prevenir la propagación de las superbacterias MRSA en los hospitales y cómo las lecciones aprendidas pueden informar los próximos pasos en respuesta a COVID-19. Las Estructuras Liberadoras se presentan porque están particularmente relacionadas a los desafíos que requieren que todos cambien comportamientos de rutina en su vida laboral y hogareña.

Mi “flashback” comenzó cuando un colega (Douglas Ferguson) me contactó desde Austin: “¿Me pueden ayudar a pensar en una sesión de ½ día con 150 personas o más de Austin que quieren manejar cuidadosamente una respuesta sobre el COVID-19 para SXSW? La reunión es el 7 de marzo, este viernes”. Douglas convoca regularmente a personas que trabajan en el campo de la tecnología / artes y existía la preocupación de que el tan esperado evento fuera cancelado. Esto representa un gran problema en Austin.

Su solicitud me recordó de inmediato los desafíos que enfrentamos al prevenir la transmisión de MRSA y otras superbacterias en los hospitales. [Puedes leer sobre los proyectos de investigación de acción multisitio en Canadá y Estados Unidos alrededor de 2008–2012. Los comentarios de los colegas involucrados en el trabajo se incluyen al final de este artículo]. Resulta que muchas estructuras liberadoras se forjaron en respuesta a este gran desafío. Quiero compartir mis lecciones aprendidas sobre el terreno que pueden aplicarse a las respuestas de COVID-19.

A continuación, en cursiva, están los correos electrónicos y los textos en respuesta a la solicitud: de mí y uno de Fisher Qua. Todo editado ligeramente para crear un poco más de flujo. Spoiler: la decisión del gobierno de la ciudad de Austin de posponer el SXSW se produjo 60 minutos después de la sesión.

Aquí hay algunas primeras ideas rápidas … Un lenguaje directo + lúdico como “Estamos aquí para evitar la transmisión de COVID-19 durante SXSW … y para que sea fácil o incluso divertido hacerlo” podría servir. Su propósito podría estar vinculado a que cada organizador se proteja y evite la propagación involuntaria de la comunidad.

Keith Mcandless – 6 de Marzo 2020

Un poco de contexto

En nuestro trabajo de prevención de MRSA con Liberating Structures (LS), probamos muchos enfoques para superar la desesperanza, la inacción y la hipocresía. A pesar de que casi todos en el hospital conocen la evidencia científica para la prevención — lávese bien las manos, limpie las superficies con cloro, aísle a los pacientes en las salas de precaución e identifique a los pacientes infectados lo más rápido posible— fuimos testigos de una amplia gama de comportamientos seguros e inseguros en las unidades del hospital. Y, el número de infecciones aumentaba en muchas unidades.

Coaches y grupos de trabajo de hospitales de los EE. UU. Que se preparan para lanzar proyectos de prevención de MRSA y superbacterias.

Este no era un problema nuevo. Ya se implementaron un montón de estrategias convencionales. Incluyeron: decirle a las personas (o sobornar a las personas con cupones de café) que se laven las manos y sigan todos los protocolos; y, realizando estudios de vigilancia para registrar la tasa de error en diferentes unidades. Estos no estaban funcionando. A través de entrevistas me dijeron con confianza: “Es inevitable que transmitamos las superbacterias a los pacientes”. Esto me volvió loco y me motivó a liberarme con más entusiasmo. Estaba pensando, estas son personas en la profesión de la salud: su credo es primero, no hacer daño.

Una escena de Improv Prototyping en un hospital de Montana que muestra un apretón de manos inseguro entre un médico y un paciente. Inmediatamente, el público fue invitado a reproducir la escena DE MANERA SEGURA en pequeños grupos.

Necesitábamos ir más profundo y lanzar una red más amplia. Comenzamos a liberar la capacidad de adaptación creativa de una gran variedad de personas que desempeñan diferentes roles (por ejemplo, enfermeras, personal de limpieza, empleados, médicos, familiares, profesionales de control de infecciones, capellanes, transportistas). Muchas personas diferentes ingresan a las habitaciones, tocan superficies y transportan material en las operaciones diarias de un hospital (por ejemplo, los capellanes llevan una biblia de una habitación a otra). Necesitábamos que todos cambiaran su comportamiento para eliminar las transmisiones. Las superbacterias no respetaban la jerarquía; todos en el hospital pueden transportar, transmitir o sufrir infecciones potencialmente mortales.

Equipo de liderazgo central de un hospital en Montana, mostrando su buena higiene de manos.

Acá algunos principios que guiaron nuestra práctica:

  • debemos buscar comportamientos y prácticas de desviación positiva ocultas a simple vista (vea más sobre Positive Deviance aquí) [en inglés];
  • debemos practicar un profundo respeto por las personas y las soluciones locales (no desplegar “mejores” prácticas importadas, sino confiar en la inventiva local);
  • debemos practicar el autodescubrimiento en grupo (muy pocas personas responden bien a que se les diga o se las obligue a cumplir, sino que les encanta aprender y experimentar); y,
  • debemos incluir y liberar a todos para dar forma a los próximos pasos a medida que se desarrolla el trabajo (centrándonos en los “sospechosos inusuales”, así como en las personas más privilegiadas)

Nos dedicamos a la prueba y error en ciclos rápidos. Hubo momentos oscuros en que todos nuestros esfuerzos parecían quedar en nada. Tuvimos dificultades para revelar comportamientos positivamente desviados desde la distancia. Nadie tuvo tiempo para explorar o inventar algo nuevo. Lo estábamos intentando muy en serio.

Los primeros destellos de esperanza incluyeron el uso de las primeras versiones de los métodos LS. Y comenzamos a correr mayores riesgos para liberar a más personas.

Aplicando el desafío con TRIZ a través de “Destrucción Creativa”

Entramos en las UCI e invitamos a cualquiera que escuchara: “¿Cómo podría asegurarse de que todos los pacientes abandonaron esta unidad portando la MRSA u otra superbacteria?”.

Risa nerviosa, luego una avalancha de ideas creativas que eran demasiado familiares porque se parecían a lo que realmente estaba sucediendo. Más personas se reunieron para reír … y llorar. Conseguir un compromiso para detener las prácticas inseguras y las estrategias de gestión ineficaces (por ejemplo, carteles laminados con LAVAR LAS MANOS) fue repentinamente más fácil. Era muy importante que viniéramos a su unidad. Esto demostró que respetamos su capacidad para descubrir y generar soluciones.

Los líderes de prevención de infecciones de Toronto lanzan audazmente un proyecto de investigación de acción en todo Canadá.

Encendiendo el impulso con LS Discovery and Action Dialogue (DAD)

Cuando pudimos reunir a algunas personas juntas, lo aprovechamos facilitando la Estructura Liberadora llamada DAD. Comenzó con la invitación: “¿Cuándo sabe que un paciente o miembro del personal está en riesgo de contraer MRSA?”. Todos tenían respuestas e inmediatamente aprendieron unos de otros. La próxima invitación, “¿Qué haces para protegerte y proteger a los pacientes del MRSA? ¿Cómo animas a otros a hacer lo mismo?”

Estudiante de enfermería celebrado por recordarle a un colega médico que siga las precauciones de la sala. Asistió a una sesión de prototipos de improvisación con este tema y luego lo trajo a la vida real en una unidad.

Nuevamente, todos tenían respuestas, algunas más científicamente fundamentadas que otras. Sin embargo, los miembros del grupo comenzaron a descubrir soluciones generadas por personas como ellos y se interesaron en inventar nuevas prácticas que pudieran ayudar a resolver el problema. Muchas unidades inmediatamente comenzaron a colocar dispensadores donde los miembros del personal recientemente motivados los querían. Eso fue solo el comienzo. La confianza mutua y las esperanzas de eliminar las transmisiones se estaban construyendo.

Dramatizando el desarrollo de la acción con Improv Prototyping

Cuando tuvimos un pequeño impulso, organizamos actuaciones para compartir soluciones locales y generar más inventos. No hay actores profesionales. Solo los empleados, enfermeras y médicos que se comprometieron a eliminar las transmisiones. Por ejemplo, nuestro grupo central de investigadores de acción ofreció escenas de improvisación con Improv Prototyping a 70 personas durante su almuerzo. Los temas incluyeron los complejos desafíos enfrentados en la práctica diaria. Por ejemplo, ¿qué ropa me pongo? ¿Cómo le comunico las malas noticias a un paciente? ¿Cómo le digo la verdad a un jefe (cuando una persona con más jerarquía muestra un comportamiento inseguro); y, Rutinas de danza de higiene de manos (¿cómo podemos hacer “cool” la higiene de manos?). Otros ejemplos de Improv incluyeron desfiles de moda participativos para demostrar el equipo de protección más nuevo disponible y cómo estar a la moda, y cómo quitarse y deshacerse de las batas y guantes usados ​​[fuente: Sharon Benjamin].

Equipo de prevención de infecciones que realiza una práctica segura de rutina de baile.

Las prácticas convencionales en uso (expertos o gerentes que le dicen a la gente qué hacer, regalar cupones de café gratis por buen comportamiento o repetir mensajes obsoletos sobre el lavado de manos) comenzaron a desvanecerse. En cambio, incluimos y desencadenamos la imaginación y la inventiva de cada persona con LS. Los proyectos tuvieron un gran éxito en la reducción y eliminación de transmisiones de superbacterias en múltiples sitios en los Estados Unidos y Canadá.

Entonces, volviendo a Austin, SXSW, y consejos sobre cómo responder a COVID-19…

[Keith] LS para pensar

Creación de prototipos de mejora: hacer que cada persona practique la participación de otros en la práctica de prevención puede ser muy divertido. Aquí hay escenas que pueden tener sentido para el escenario (primero en el frente de la sala, luego distribuidas a toda la sala a través de grupos de tres, dos jugadores y un observador), reproduciendo la misma escena para desarrollar respuestas más efectivas.

# 1: observa a alguien con un comportamiento arriesgado (por ejemplo, un estornudo inapropiado), mejora su intercambio verbal o no verbal;

# 2, le piden ayuda a alguien que siente fiebre o miedo;

# 3, está planeando su atuendo elegante para SXSW, tenga una conversación sobre lo que le ayudará a evitar la transmisión a otros.

# 4, debe acompañar a alguien a una habitación o lugar de aislamiento para obtener atención médica …

Ya te puedes hacer una idea. Además, TRIZ y Critical Uncertainties me vienen a la mente para generar estrategias para parar o comenzar.

[Fisher Qua] 6 de marzo

Lo primero que viene a la mente:

TRIZ impactaría y probablemente sea útil. Lo mismo ocurre con Critical Uncertainties, aunque tal vez hubiera sido más útil anticipar la situación. Las incertidumbres serán más agudas ahora y fractales desde el individuo hasta la comunidad global. El diálogo de DAD podría desempeñar un papel.

Las especificaciones mínimas / Min Specs ayudarían a separar la paja en medio de la complejidad (y el caos): aquí están las reglas o protocolos simples que debemos seguir.

Dependiendo del grupo, si se trata de los equipos centrales de organización / funcionales, un WINFY podría ser realmente útil. Sería increíblemente clarificador de qué tipo de necesidades tienen el uno del otro, especialmente emocionales, logísticas, etc., si se toman ciertas decisiones.

En términos de una cadena o secuencia (string), el ciclo podría ser algo como:

Afirmación: ¿Por qué es importante tomar esto en serio y lo que está personalmente en juego para usted? (Impromptu networking o Conversation Café)

Desesperación: ¿Qué tiene de complejo o difícil? (TRIZ y Critical Uncertainties)

Reconexión: ¿Cómo podemos resolver nuestro camino? ¿Dónde tenemos el control? (Min Specs)

Acción: ¿cuáles serán nuestras respuestas y avances? (WINFY, acciones de cosecha de TRIZ, Critical Uncertainties)

Conversación editada entre mí [Keith] y el organizador de Austin [Douglas] después del evento (8 de marzo).

¿Tuviste la sesión antes o después del anuncio público?

Hicimos cinco rondas de Improv Prototyping antes de que el alcalde anunciara en televisión que SXSW canceló. Había tanta bondad en la creación de prototipos de improvisación. Sentí que estábamos en un buen lugar para comenzar TRIZ, y luego el alcalde entró … ¡por 45 minutos! Solo 20 personas se quedaron después del anuncio. Teníamos un Conversation Café para cerrar.

¿Qué temas prototipaste con Improv Prototyping?

[1] Respuesta / conversación de estornudo inapropiada [2] Hablar con alguien que debata “ir al evento o quedarse en casa” [3] ¿Qué ropa usar? (para mantenerse a salvo y no propagarse a otros) [4] Alguien en su casa se está volviendo sintomático (esto fue propuesto por los participantes) [5] Sugerí uno más … Si tiene treinta segundos para compartir un pensamiento con el Alcalde [ acabas de toparte con él en la calle] ¿Qué le dirías?

Y compartí un enlace con el fabulosamente creativo ex alcalde de Bogotá, Antanas Mokus. Él cree y actúa sobre la idea de que las personas pueden cambiar sus propios comportamientos para resolver GRANDES desafíos sociales (15% Solutions).

¿Qué más?

Todos estuvieron de acuerdo en que estos eran muy buenos temas para hablar ahora. La gente estaba un poco desconcertada sobre qué ponerse … Creo que investigarán más sobre esto. Oh, vi a alguien tosiendo ayer y me di cuenta de lo difícil que es decir algo al respecto.


Existen diferencias y similitudes entre estas experiencias y nuestras primeras respuestas a COVID-19. Sin embargo, los principios y métodos LS para involucrar a todos en la búsqueda de soluciones parecen traducirse bien. Por imperfecto, impráctico o torpe que parezca, recomiendo:

  • practicando un profundo respeto por las personas y las soluciones locales, sin esperar que las “mejores prácticas” importadas resuelvan los problemas locales;
  • buscando comportamientos y prácticas positivamente desviados ocultos a plena vista;
  • practicar el autodescubrimiento en un grupo, sin esperar que las personas respondan bien a que se les diga o se las obligue a cumplir; y,
  • incluyendo y liberando a todos para dar forma a los próximos pasos a medida que se desarrolla COVID-19 … con énfasis en los sospechosos inusuales.
Centrarse en sospechosos inusuales (voluntarios del hospital) y hacer que el lavado de manos sea divertido en muchas unidades y entornos diferentes en un hospital canadiense.

OK, eso es todo de mi parte… por ahora.


Comentarios de colegas que se unieron a este trabajo de prevención

Henri Lipmanowicz, coautor, Estructuras Liberadoras

Keith, tu escritura me hizo pensar en las familias porque una gran proporción de la transmisión del virus ocurre a través de la familia. Un miembro trae el virus a casa, infecta a otros miembros de la familia. A su vez, pueden salir y transmitirlo a otras personas. Hacer que todos en la familia, adultos y niños, participen y se apoyen mutuamente para reducir las transmisiones hace una gran diferencia. Esto significa que cada miembro de la familia debe saber exactamente qué hacer personalmente y ayudar a los demás. De esto se trata el excelente trabajo en equipo. Sin embargo, a los niños, como a los adultos, no les gusta que les digan qué hacer y reflexivamente se resisten a hacer lo que se les impone. Afortunadamente, los niños, como los adultos, seguirán las reglas cuando se generen con su plena participación y estén de acuerdo y entiendan su razón.

El desafío para los padres es cómo incluir a todos los miembros de la familia, incluidos los niños, en interacciones productivas que generarán prácticas efectivas para todos. La buena noticia es que existen métodos utilizados para facilitar la inclusión y la participación que son tan simples que los padres pueden usarlos fácilmente con sus hijos, aprendiendo a medida que los usan. Algunos de los que se usan en todo el mundo se describen en el siguiente artículo Para hacer frente al C-19, se necesita un equipo familiar de alto rendimiento. Aquí se explica cómo construirlo.

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Marlies van Dijk, RN, MSC, Jefe del Laboratorio de Diseño, Servicios de Salud de Alberta, Canadá

Me encanta lo que dice el Dr. Michael Ryan de la OMS: “en una respuesta de emergencia; si necesitas tener razón antes de moverte, nunca ganarás ”.

Nuestros sistemas de salud y burocracias generalmente están inmersos en un paradigma de investigación, lo que implica una planificación cuidadosa, generalmente de naturaleza lineal y con abundante evidencia para informar nuestras decisiones. No tenemos ese lujo en este momento. Es como si esta crisis arrojara luz sobre cómo nuestras formas draconianas de trabajar no funcionan.

Estoy viendo cosas aprobadas en horas que nunca se creyeron posibles; Sin embargo, también veo que muchas personas que todavía tienen una mentalidad de poder antigua. LS ofrece excelentes formas de replantear, reflexionar y movernos a la acción y la velocidad. Por ejemplo: nos dijeron que teníamos que desplegar nuestro personal no clínico para ir al aeropuerto a repartir panfletos en COVID (sí, lo opuesto al distanciamiento social). La mayoría de la gente asintió y dijo: “OK, inscríbeme”. Algunos de mis compañeros de equipo se preguntaron “¿Cómo podría esta directiva garantizar que haya más transmisiones virales?” – instantáneamente se prendió la ampolleta “oh, sí, distribuir volantes aumentaría el hacinamiento social y el riesgo de transmisión”.

Esté preparado para recibir críticas y desaprobación cuando sea el contrario en el grupo (el uso de un LS no lo salvará de eso). Los LS favoritos que vienen a la mente para nuestro equipo son TRIZ, Nine Whys y WHAT? SO WHAT? NOW WHAT? y, por supuesto, 25/10 Crowdsourcing. Todos quieren hacer lo correcto en esta crisis y usar el enfoque LS puede cambiar la dirección de las decisiones en este momento de crisis donde la velocidad es el nombre del juego.

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Molly Angel, RN, Consultora de Gestión del Cambio, Seattle.

Mi “flashback” con respecto al trabajo de transmisión MRSA fue sobre la necesidad de interrumpir la inevitabilidad de la transmisión. La mentalidad de que no había forma de combatir con éxito las miles de formas en que podría ocurrir la transmisión de MRSA. Emplear el poder de LS para involucrar a todos en todos los aspectos del proceso de transmisión para realizar micro cambios en todos y cada uno de los aspectos de las rutas de transmisión fue clave para la erradicación. ¡Llegamos a cero!

Se necesitó un uso desordenado y no lineal de las microestructuras LS para proporcionar el espacio de juego, y traer a la superficie e identificar todas las formas en que podría ocurrir la transmisión; un buen ejemplo fue cuando los terapeutas respiratorios tuvieron su momento “ah-há” en torno a la ubicación de sus medicamentos, al descubierto y posiblemente contaminados, en el sistema general de distribución de medicamentos.

Pensar cómo COVID-19 nos desafía a repensar cómo estamos haciendo todo, desde conseguir comida, educar a los niños y asignar atención médica, requiere que todos identifiquemos y resolvamos los problemas de la mejor manera de hacerlo sin crear un riesgo de transmisión. ¡Comenzar este trabajo dentro de nuestras propias familias, organizaciones laborales, comunidades de fe será poderoso!

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Arvind Singhal, profesor emérito de comunicación de Marston, UTEP

Recuerdo hace unos doce años a los diversos lugares piloto para nuestro trabajo de prevención de MRSA. El resultado: al igual que con el uso de LS, la sabiduría para detener el virus se distribuye y a menudo acecha (como lo hace el virus) en lugares que uno menos espera. Recuerdo cómo los diálogos de descubrimiento y acción (DAD) permitieron a los equipos en el lugar descubrir la sabiduría oculta de:

Darryl, un paciente de 30 y tantos años infectado por MRSA, que había ideado una estrategia ingeniosa para garantizar que las enfermeras y los médicos que se atendieran se lavaran las manos antes de tocarlo. Cuando los médicos o la enfermera entraron a su habitación y no se habían lavado las manos, Darryl se negaba a hacer contacto visual con ellos. En cambio, miraba el fregadero. Si no recibían el mensaje, Darryl, juguetonamente, con un guiño y un gesto de asentimiento, los miraba y luego al fregadero, hasta que recibían el mensaje. El DAD permitió que el equipo de VAPHS descubriera que los pacientes, que generalmente son considerados como el “problema”, tenían el potencial y la iniciativa para la autoprotección.

Las técnicas del transportador Jasper Palmer para quitarse las batas y los guantes para eliminar virtualmente las salpicaduras infecciosas y reducir la carga de eliminación de los desechos infecciosos.

El uso positivamente desviado (Positive Deviance) de la enfermera Risa, apodada “nudillos”. La enfermera Risa apretaba el botón del elevador en VAPHS con los nudillos, no con la punta de los dedos —que son un vector muy potente de transferencia de infecciones. Imagine un teclado en una UCI utilizado por una docena de enfermeras, cada una con diez dedos, 105 teclas de computadora y cientos de entradas diarias. Del mismo modo, haga los cálculos para el potencial de transmisión MRSA de un panel de botones en múltiples ascensores, cada uno utilizado por cientos de personas, las 24 horas del día, todos los días. Del mismo modo, los procesos de LS ayudaron a descubrir enfermeras que llevaban desinfectantes para manos en una “funda” (sujeta al cinturón) o como colgantes de una correa para el cuello. Una vez que se descubrieron tales prácticas poco comunes en el VAPHS, el personal de primera línea las investigó internamente para facilitar la replicabilidad y, en consecuencia, las amplificó.

Nuestro uso de los procesos de LS y Desviación Positiva dejó en claro que la prevención de MRSA no era solo el dominio exclusivo de expertos y especialistas en enfermedades infecciosas, sino que dicha sabiduría se distribuía entre los “sospechosos inusuales”, incluidos pacientes, amas de casa, transportistas, capellanes, enfermeras y doctores. La clave fue atraer e invitar a todos (también el título de un libro que documentaba nuestro trabajo de prevención y control de MRSA).

La prevención de la transmisión de COVID-19, su contención y mitigación requerirá que invitemos e involucremos a todos. El virus no discrimina.


Este artículo fue publicado originalmente en este link, en inglés.